受付（お申込み）および受取時間・場所

• 紹介状のお申込みは各診療科の受付になります。
• 郵送、電話でのお申込みは原則行っていません。遠方（他県）にお住まいの方は、お電話にてお問合せください。
• お申込後のキャンセル、作成済み診断書への追記はお受けできません。
• ご入院中の患者さんへ。生命保険会社等の診断書・証明書等で退院日の記載が必要な書類については、退院後にお申込みください。

お申込み時の持ち物

• 診察券と書類（生命保険会社の診断書の場合は、保険会社へ所定の書式をお取り寄せください。）
• 証明書（診断書等）交付申込書　※受付カウンターにて記載していただきます。
• ご本人以外の方（ご家族・代理人等）が申し込みに来られる場合は、患者さんからの委任状（補佐人の場合は証明書）および依頼者の顔写真付きの身分証明書（運転免許証やパスポート・マイナンバーカード等）が必要です。（＊患者さん本人以外の方が申し込み・受け取りのいずれも行う場合は、患者さん記入の委任状が必要です。ただし、患者さんが未成年で父母が申し込まれる場合は不要です。）
• ご遺族の場合は、患者さんと依頼者の関係性がわかる公的書類（戸籍謄本）および顔写真付きの身分証明書が必要です。

お申込み時注意事項

下記の書類は主治医の確認が必要となりますので診察時にご相談ください。
内容によっては次回の診察後でないと作成できないものもございます。あらかじめご了承ください。

• 身体障害者診断書・意見書
• 臨床調査個人票（新規）
• 施設入所のための診療情報提供書
• 後遺症診断書（保険会社）

下記の書類は事前に提出先に証明期間をご確認ください。

• 傷病手当金請求書

出来上がり

出来上がりに２～３週間程度お時間をいただいております。なお、担当医師の勤務状況や
ゴールデンウイーク期間、年末年始期間は作成が遅れる場合がございます。あらかじめご了承ください。

お受取

事前に医事課にお電話等で出来上がりをご確認の上ご来院ください。休日夜間にお受取りを希望される場合は、予約制のため事前にお電話でご依頼ください。当院では個人情報保護の観点から、原則患者さまご本人への受け渡しを実施しております。

◎受取が本人の場合

• 証明書（診断書等）交付申込書の控え
• 診察券

◎受取が代理人の場合

• 証明書（診断書等）交付申込書の控え
• 委任状（補佐人の場合は証明書）
• 窓口に来られる方の顔写真付きの身分証明書（運転免許証やパスポート、マイナンバーカード等）

 ◎受取がご遺族の場合

• 証明書（診断書等）交付申込書の控え
• 亡くなられた患者さんと依頼者の関係性がわかる公的書類（戸籍謄本）および顔写真付きの身分証明書
• （運転免証やパスポート、マイナンバーカード等）

文書料等