ご紹介いただく先生方へ

当院へご紹介の場合は、当院指定の診療情報提供書をご利用いただければ幸いです。

当院指定の診療情報提供書

• 2023.5～診療情報提供書(手書き用)
• 2023.5～診療情報提供書(入力用)

上記よりダウンロードしていただくか、地域医療支援センター 地域支援室（以下地域支援室）へご請求ください。

医療連携の手順

紹介システム

各医療機関の先生方からあらかじめ患者さんの情報を地域支援室にFAXでいただき、カルテを準備します。
患者さんが来院されたときには、 手続きは発生しません。

検査予約システム

各医療機関の先生方からあらかじめ担当部門にご連絡をいただき、「検査予約」をしたうえで、患者さんの情報を地域支援室にFAXしていただき、カルテを準備します。患者さんが来院されたときには、手続きは発生しません。

各検査説明・予約票

• 放射線科に検査予約を電話で申し込んでください。（042-377-0931㈹　放射線科　内線1600）
• 予約後、下の各説明・予約票を印刷し、必要事項を記入してください。
• 患者さんに検査説明を行い、質問表のある検査については、患者さんに記入及び署名をいただいてください。
• 検査予約票を地域支援室にＦＡＸ送信してください。
• 紹介状を地域支援室へＦＡＸ送信してください。
• 紹介状を稲城市立病院地域医療連携ネットワークへ入力する場合は、印刷し、患者さんに渡してください。
• 検査日・診察日に紹介状と質問表を患者さんが持参します。

超音波検査

• 超音波（エコー）説明・予約票
• 心臓超音波検査説明・予約票

放射線検査

• 単純CT検査予約票
• 造影CT検査予約票・問診票・同意書
• 単純MRI検査予約票・問診票
• 造影MRI検査予約票・問診票・同意書
• 造影MRI EOB検査予約票・問診票・同意書

上記以外のその他検査予約については、各診療科へお問い合わせください。

栄養指導申込書

栄養科

• 栄養科に栄養指導を電話で申し込んでください（042-377-0931(代)　内線7100）
• 予約後、下記の栄養指導申込書を印刷し、必要事項を記入してください
• 栄養指導申込書と紹介状を地域支援室にFAX送信してください
• 栄養指導申込書と紹介状を当日患者さんが持参します

栄養指導

• 栄養指導申込書

診療連携医療機関及び介護施設等に関する様式

診療連携医療機関に関する様式

• 様式１（医療機関向け　メディマップ掲載メッセージ等）
• 様式２（医療機関向け　受入可能な診療内容等）

介護施設等に関する様式

• ヒアリングシート（介護施設・事業所等向け）

その他の取り組み