人体の中では血液は絶えず流れているものですが、何らかの原因で血液の塊（血栓・塞栓）ができてしまうことがあります。そしてその塊が肺の動脈に詰まってしまう状態を肺血栓塞栓症と呼びます。
血の塊ができやすくなる要因はいろいろありますが、長時間同じ姿勢をとり続けていること（寝たきり、手術時、手術後も該当します）や心疾患や悪性腫瘍、脳卒中などの病気、妊娠、高度肥満、喫煙などが指摘されており、手術の中でもリスクが高い手術というものが存在します。
本指標は中リスク以上の手術を行う患者さんに医学的（薬剤や器具による）予防策が行われているかどうかを表すものです。
当院では患者さんごとにリスクを判定し、リスクに応じた対策（弾性ストッキングや弾性包帯の着用、下腿への圧迫ポンプの装着、抗血栓薬の投与など）を取っていますが、患者さんの状態によっては実施しないことがあります。たとえば極めて皮膚が弱い患者さんではポンプ等は使用できません。また最終的なリスクが軽度と判断される場合には薬剤や器具を使用せず、足の運動と経過観察のみを対策として行う場合もあるため、対策率は100％になっていません。

令和6年度当院の血液培養２セット率は53.76％となっている。このデータには採血手技が特殊かつ多量の採血が困難な小児科のデータも含んではいるが、前年度と比較し著しく低下している。これは、令和6年度の7月から11月末までメーカーからの血液ボトル出荷調整もあり、AST(抗菌薬適正使用支援チーム）会議での検討を重ね、在庫調整のために1セットで実施していたことが大きく影響している。12月より徐々に出荷制限を解除し2セット率を90％台まで戻している。出荷調整期間を除く（小児も除く）と93.6％と90％を超える2セット率となっている。
これらの検査結果はAST(抗菌薬適正使用支援チーム）で毎週確認され抗菌薬適正使用のための支援活動へ活用されている。また、これらのデータは院内主要部門の管理職員が出席する院内感染対策委員会の中で情報共有し各部門での活用に繋げている。

広域スペクトル抗菌薬とは幅広い病原体に効く抗菌薬を指しています。多くの病原体に効く抗菌薬を漫然と使用し続けると耐性菌と呼ばれる抗菌薬が効きにくい病原菌が出現してくることが知られています。このため抗菌薬の使用に当たっては、病原体を特定し、その病原体に向いた薬剤を投与することが望ましいとされています。
当院でも広域スペクトル抗菌薬使用時には細菌培養検査を実施することを推奨しており、今回実施率は66.95％と算出されました。昨年の68.73％に比べると若干下がっておりますが、入院診療以前に外来や他院で既に抗菌薬治療を開始されている場合に正確な細菌培養結果がでないため実施しなかったケースや令和6年度は7月から11月末まで検査に使用する血液ボトル出荷調整のため一時的に院内運用を変更したことが影響していると考えられます。

入院生活を送る病院の環境は、これまで過ごし慣れた生活の環境とは異なります。点滴やチューブ類の装着、降圧剤や睡眠薬、痛み止めの使用時などは、移動時に転倒の危険性が高まります。また、認知症や病気の影響で意識が混濁したりしている場合にも、転倒や転落が発生します。そのため、思いもかけない転倒・転落が起こることが少なくありません。特にご高齢の方は、入院後数日の間、また退院間近な時期に転倒が多い傾向があります。
本指標はより低い方が望ましいとされています。当院では転倒・転落発生リスクを低減していく取り組みを入院時より実施しています。その結果、転倒・転落発生率は低値となりました。

入院生活を送る病院の環境は、これまで過ごし慣れた生活の環境とは異なります。点滴やチューブ類の装着、降圧剤や睡眠薬、痛み止めの使用時などは、移動時に転倒の危険性が高まります。また、認知症や病気の影響で意識が混濁したりしている場合にも、転倒や転落が発生します。
入院患者さんが転倒・転落した際に、レントゲン検査や傷の処置などが必要になる場合もあり、本項目のタイトルにある「インシデント影響度分類レベル3ｂ以上」とは、骨折等で濃厚な処置が必要となった場合を意味します。
本指標は、より低い方が望ましいとされています。当院の入院患者でのレベル3b以上の発生率は、予測されるリスクに対し有効な安全対策を講じた結果、最も低い結果となりました。

予防的抗菌薬投与とは、手術後の感染をできるだけ防ぐために抗生物質をあらかじめ投与することをいいます。予防的抗菌薬の投与タイミングは感染制御の効果に重要な影響を及ぼし、手術開始前一時間以内に適切な抗菌薬を投与することが推奨されています。この機関内に投与率が高い場合には術後感染症の発生を予防でき、入院期間、医療費の観点から効率的な医療を提供していると評価できます。
当院でも体制を整え、99％を超える投与率となっています。

褥瘡とは、長時間同じ姿勢でいることで骨が突出した部分に圧迫を受け、皮膚の血流が悪くなりできる傷です。低栄養や皮膚が脆弱（脆い・弱い）な方に発生しやすく、一般的には「床ずれ」とも言われます。当院では、皮膚科医を中心とした多職種による褥瘡予防対策委員会が組織され、褥瘡発生予防や創傷治癒を目指し活動しています。予防対策としては、定期的にリスク評価を行い、スキンケアをはじめ体圧分散マットレスの使用や体位変換を行うことで褥瘡発生を最小限に抑える取り組みをしています。

栄養アセスメントとは栄養状態を評価するためのプロセスであり、低栄養が栄養関連疾患を早期に発見するための重要な手段です。
管理栄養士、看護師を中心に入院後４８時間以内に栄養アセスメントをほぼ全員の患者さんに実施しています。

本院においては、患者さんの尊厳と主体性を尊重し、拘束を安易に正当化することなく、職員一人一人が拘束による身体的・精神的弊害を理解し、拘束廃止に向けた意識をもち、緊急・やむを得ない場合を除き身体的拘束をしない医療と看護を提供している。
指針に基づき「身体的拘束最小化チーム」を設置、活動しており、身体的拘束の実施率は0.21％と他医療機関と比べて極めて低い数値を維持している。